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2015心肺復蘇指南核心更改
作者：劉樹元（海軍總醫院EICU）
1、成人基礎生命支持流程更改
2015指南基礎生命支持（Basic Life Support，BLS）流程由“檢查反應→檢查呼吸→啟動應急反應系統→檢查脈搏→CPR”更改為“檢查反應→啟動應急反應系統→同時檢查呼吸和脈搏→CPR”。CPR的順序仍為“按壓（Compression）→氣道（Airway）→通氣（Breathing）”。BLS流程更改的主要目的是鼓勵快速高效地進行評估，盡早啟動應急反應系統，盡早開始胸外按壓。這一流程的更改可使胸外按壓較2010指南版本提前5～10秒。另外，在啟動應急反應系統這一環節，強調施救者如條件允許，可在不離開患者身邊的情況下啟動緊急反應，比如通過手機撥打求救電話，撥打電話時應盡量開啟免提功能。在進行胸外按壓前施救者應當知道是否已經確切地啟動瞭應急反應系統，否則應再次啟動應急反應系統。
2、除顫和CPR的優先順序
2015指南建議對於有目擊者的成人心臟驟停，應立即進行CPR，並盡可能早地使用除顫器/AED，並且持續進行CPR至除顫器充電完畢或AED分析節律。這一點與2010指南基本一致，目前沒有證據表明在除顫之前先進行1.5～3分鐘的CPR和盡早除顫兩種方案對結局有影響。2010指南中提到，對於院外無目擊者的心臟驟停，在嘗試除顫之前可考慮先進行1.5～3分鐘的CPR，而在院內有監護的患者發生室顫，應在3分鐘內完成除顫。
3、關於胸外按壓速率的更改
不論成人BLS還是ACLS，2015指南胸外按壓速率更改為100～120次/分，而2010指南為至少100次/分。初步數據表明，過快的按壓速率會產生不良影響，主要是按壓深度下降。一項大規模註冊研究顯示，過快的按壓速率尤其是超過140次/分時，將導致明顯的按壓幅度不足。當按壓速率在100～119次/分之間時，大約有35%按壓深度不達標；在120～139次/分之間時，不達標率上升至50%；當按壓速率超過140次/分時，70%按壓深度不達標。基於這些數據，2015指南給出瞭按壓速率120次/分這一上限值。
4、關於胸外按壓深度的更改
2015指南成人BLS按壓深度至少5cm，如有反饋裝置，按壓深度不應超過6cm。而2010指南沒有設置上限。胸外按壓主要是通過增加胸腔內壓力以及直接擠壓心臟來產生血流，進而為心臟和大腦提供必需的血流以及氧氣。盡管2010指南也鼓勵用力按壓，但實際上施救者往往按壓深度不達標。2015指南仍然建議進行足夠深度的按壓（至少5cm），但新的證據表明按壓深度可能有一個上限（大於6cm）。這基於一項很小的研究，該研究提示按壓深度過大會導致損傷，但不會危及生命。實際上如果不借助心肺復蘇反饋裝置，可能很難準確判斷按壓深度，而大多數心肺復蘇反饋裝置的監控表明，實際按壓往往過淺而不是過深。
5、“施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上”新表述
胸廓充分回彈是指在按壓放松時，胸骨回到其自然位或中立位。胸廓充分回彈能夠增加胸腔內負壓，促進靜脈回流，增加冠狀動脈灌註壓和心肌血流，從而提高復蘇存活率。如果施救者在按壓間隙倚靠在患者胸上會妨礙胸廓充分回彈。2015指南進一步強調瞭胸廓充分回彈的重要性，增加瞭“施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上”這一新表述。這並不意味著在按壓間隙手掌必須離開胸壁，隻要不附加壓力即可。
6、監測“按壓分數”以減少按壓中斷
2010和2015兩版指南都強調盡量減少按壓中斷的次數和持續時間，目的是增加單位時間內總的按壓次數。2015指南新增加瞭“按壓分數（Chest Compression Fraction，CCF）”以量化判斷按壓中斷。CCF是指胸外按壓在整個心肺復蘇中所占的比例，其最佳數值尚不確定。2015指南建議CCF數值越高越好，目標比例不低於60%。
7、2015指南高質量CPR要素
2015指南高質量CPR要素包括：①以100～120次/分的速率實施胸外按壓；②按壓深度至少達到5cm，不超過6cm，並建議使用反饋裝置；③每次按壓後讓胸廓完全回彈，避免在按壓間隙倚靠在患者胸部；④盡可能減少按壓中斷，兩次按壓中斷時間應小於10秒；⑤給予患者足夠的通氣（30次按壓後2次人工呼吸，每次通氣持續1秒鐘，每次須使胸部隆起）；避免過度通氣（即呼吸次數太多，或呼吸用力過度）。
8、關於嬰兒和兒童的BLS順序更改
2015指南嬰兒和兒童的BLS順序的更改與成人相同，即由“檢查反應→檢查呼吸→啟動應急反應系統→檢查脈搏→CPR”更改為“檢查反應→啟動應急反應系統→同時檢查呼吸和脈搏→CPR”。CPR的順序仍為“按壓→氣道→通氣”，這與2010年完全相同，沒有新證據顯示要作出更改。1名施救者時按壓-通氣比為30:2，2名以上施救者時按壓-通氣比為15:2。
按壓深度也未進行更改，依然強調足夠深度的按壓，兒童至少為胸部前後徑的1/3，或大約5cm，嬰兒至少為胸部前後徑的1/3，或大約4cm。2015指南對嬰兒和兒童胸外按壓速率作出與成人相同的更改，即至少100次/分，不超過120次/分，作出這一更改的主要目的是為瞭便於培訓和記憶，並沒有足夠的兒科方面數據資料支持。
9、置入高級氣道後通氣頻率的改變
2015指南建議，不論成人、兒童和嬰兒，在心肺復蘇中置入高級氣道後，醫護人員應以每6秒進行1次人工呼吸（每分鐘10次），同時進行持續胸部按壓。而2010指南中置入高級氣道後應每6～8秒給予1次呼吸（每分鐘8～10次）。作出這一更改的主要目的是為瞭便於學習、記憶和實施。
2015心肺復蘇指南關於通氣頻率的建議：對於無脈搏“成人”患者，建立高級氣道前按壓-通氣比30:2，建立高級氣道後應進行持續胸外按壓且每6秒進行1次人工呼吸；對於有脈搏無呼吸或僅喘息患者每5～6秒進行1次人工呼吸（每分鐘10～12次）。
10、關於亞低溫治療的更改
2015指南建議，所有在心臟驟停後恢復自主循環（Return of Spontaneous Circulation，ROSC ROSC）仍然昏迷的成年患者都應采用目標溫度管理（Targeted Temperature Management，TTM），目標溫度為32℃～36℃之間，並至少維持24小時。而2010指南亞低溫治療的目標溫度是32℃～34℃，維持12～24小時。
研究顯示，對於心臟驟停後恢復自主循環但仍然昏迷的成人患者，誘導性低溫治療能改善神經功能預後。昏迷的界定是指ROSC後患者對語言指令缺乏有意義的反應。最近的一項高質量研究對比瞭36℃和33℃兩種溫度管理，發現兩者的結果相近。
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考慮到33℃並不優於36℃，建議臨床醫師可以根據偏好或臨床因素從一個較寬的范圍內選擇目標溫度。2015指南亦不建議在院前對ROSC患者快速輸註冷靜脈註射液降溫。
以前認為，較早開始降溫可能更有優勢，而且入院前開始降溫可能有助於促使或鼓勵入院後繼續降溫。近期發表的高質量研究並未顯示入院前降溫有優勢，而且確認瞭入院前使用冷靜脈註射液降溫可能導致並發癥。
11、取消血管加壓素（Vasopressin）
證據表明，心臟驟停時給予腎上腺素和加壓素都可以改善ROSC，因此2010指南建議靜脈/骨內推註一劑40單位加壓素可代替第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。對現有證據的審查顯示，這兩種藥物的效果相似，聯合使用腎上腺素和加壓素，相比單獨使用腎上腺素沒有優勢。為瞭簡單起見，2015指南已從成人心臟驟停流程中去除加壓素，而隻建議使用標準劑量的腎上腺素治療心臟驟停。
12、對心搏停止/PEA患者盡早使用腎上腺素
引起心臟驟停的不可電擊心律是指無脈性電活動（Pulseless Electrical Activity，PEA）和心室停搏（asystole），2010指南建議對於由不可電擊心律引發心臟驟停使用腎上腺素。一項針對不可電擊心律心臟驟停的大規模觀察性研究比較瞭1～3分鐘內給予腎上腺素和3個更晚時間段內（4～6分鐘，7～9分鐘，及9分鐘以上）給予腎上腺素。該研究發現，及早給予腎上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神經功能完好存活率。因此，2015指南仍然建議對此類患者使用腎上腺素，並且進一步強調“盡可能早”。
13、新增關於使用納洛酮的建議
2015指南新增瞭關於納洛酮在心肺復蘇中使用的意見，主要針對的是一類特殊的人群，即已知或疑似阿片類藥物成癮/中毒的患者。當阿片類藥物過量或中毒時，有可能出現明顯的呼吸抑制，看上去與心臟驟停非常相似而難以區分，因為觸摸頸動脈時很難確定患者是否有脈搏。納洛酮可能幫助這些看似心臟驟停，而實際為嚴重呼吸抑制的無反應患者。
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因此2015指南建議，對於可疑患者，如果無反應且無正常呼吸但有脈搏，可由經過正規培訓的非專業施救者和BLS施救者在提供標準BLS救治的同時，給予肌肉註射（IM）或鼻內給予（IN）納洛酮。如果不能確切觸及脈搏，這些患者應按心臟驟停患者管理，應優先進行高質量心肺復蘇措施，同時肌肉註射（IM）或鼻內給予（IN）納洛酮。
不論上述哪種情況，急救人員在等待患者對納洛酮有任何反應時不應延誤啟動EMS等標準復蘇程序，也不應延誤進行更高級的醫療措施。應當註意的是，沒有證據表明應用納洛酮對心臟驟停本身是有益的，不論是否為阿片類物質過量引起。納洛酮的使用僅僅是幫助那些嚴重呼吸抑制導致無呼吸患者看上去與心臟驟停相似的患者。在之前的2010心肺復蘇指南中針對急救人員、非醫護人員或BLS提供者的建議不包括納洛酮給藥。
14、孕期心臟驟停心肺復蘇的更改
治療孕期婦女心臟驟停的首要任務是提供高質量CPR和減輕主動脈下腔靜脈壓力。2010指南建議：仰臥位徒手將子宮向左側移位以減輕主動脈下腔靜脈壓力，如果這項技術不成功，醫護人員應考慮使用一個固定的楔形物品支撐患者的骨盆和胸部，使之向左側傾斜27°至30°。
由於認識到高質量CPR至關重要，而側傾與高質量CPR不可兼得，故2015指南刪掉瞭側傾的建議，並加強瞭側邊子宮移位的建議：當宮底高度超過肚臍水平時應徒手將子宮向左側移位。
(本網站所有內容，凡註明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明“來源：醫脈通”。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯系我們。)
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2015心肺復蘇指南核心更改
作者：劉樹元（海軍總醫院EICU）
1、成人基礎生命支持流程更改
2015指南基礎生命支持（Basic Life Support，BLS）流程由“檢查反應→檢查呼吸→啟動應急反應系統→檢查脈搏→CPR”更改為“檢查反應→啟動應急反應系統→同時檢查呼吸和脈搏→CPR”。CPR的順序仍為“按壓（Compression）→氣道（Airway）→通氣（Breathing）”。BLS流程更改的主要目的是鼓勵快速高效地進行評估，盡早啟動應急反應系統，盡早開始胸外按壓。這一流程的更改可使胸外按壓較2010指南版本提前5～10秒。另外，在啟動應急反應系統這一環節，強調施救者如條件允許，可在不離開患者身邊的情況下啟動緊急反應，比如通過手機撥打求救電話，撥打電話時應盡量開啟免提功能。在進行胸外按壓前施救者應當知道是否已經確切地啟動瞭應急反應系統，否則應再次啟動應急反應系統。
2、除顫和CPR的優先順序
2015指南建議對於有目擊者的成人心臟驟停，應立即進行CPR，並盡可能早地使用除顫器/AED，並且持續進行CPR至除顫器充電完畢或AED分析節律。這一點與2010指南基本一致，目前沒有證據表明在除顫之前先進行1.5～3分鐘的CPR和盡早除顫兩種方案對結局有影響。2010指南中提到，對於院外無目擊者的心臟驟停，在嘗試除顫之前可考慮先進行1.5～3分鐘的CPR，而在院內有監護的患者發生室顫，應在3分鐘內完成除顫。
3、關於胸外按壓速率的更改
不論成人BLS還是ACLS，2015指南胸外按壓速率更改為100～120次/分，而2010指南為至少100次/分。初步數據表明，過快的按壓速率會產生不良影響，主要是按壓深度下降。一項大規模註冊研究顯示，過快的按壓速率尤其是超過140次/分時，將導致明顯的按壓幅度不足。當按壓速率在100～119次/分之間時，大約有35%按壓深度不達標；在120～139次/分之間時，不達標率上升至50%；當按壓速率超過140次/分時，70%按壓深度不達標。基於這些數據，2015指南給出瞭按壓速率120次/分這一上限值。
4、關於胸外按壓深度的更改
2015指南成人BLS按壓深度至少5cm，如有反饋裝置，按壓深度不應超過6cm。而2010指南沒有設置上限。胸外按壓主要是通過增加胸腔內壓力以及直接擠壓心臟來產生血流，進而為心臟和大腦提供必需的血流以及氧氣。盡管2010指南也鼓勵用力按壓，但實際上施救者往往按壓深度不達標。2015指南仍然建議進行足夠深度的按壓（至少5cm），但新的證據表明按壓深度可能有一個上限（大於6cm）。這基於一項很小的研究，該研究提示按壓深度過大會導致損傷，但不會危及生命。實際上如果不借助心肺復蘇反饋裝置，可能很難準確判斷按壓深度，而大多數心肺復蘇反饋裝置的監控表明，實際按壓往往過淺而不是過深。
5、“施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上”新表述
胸廓充分回彈是指在按壓放松時，胸骨回到其自然位或中立位。胸廓充分回彈能夠增加胸腔內負壓，促進靜脈回流，增加冠狀動脈灌註壓和心肌血流，從而提高復蘇存活率。如果施救者在按壓間隙倚靠在患者胸上會妨礙胸廓充分回彈。2015指南進一步強調瞭胸廓充分回彈的重要性，增加瞭“施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上”這一新表述。這並不意味著在按壓間隙手掌必須離開胸壁，隻要不附加壓力即可。
6、監測“按壓分數”以減少按壓中斷
2010和2015兩版指南都強調盡量減少按壓中斷的次數和持續時間，目的是增加單位時間內總的按壓次數。2015指南新增加瞭“按壓分數（Chest Compression Fraction，CCF）”以量化判斷按壓中斷。CCF是指胸外按壓在整個心肺復蘇中所占的比例，其最佳數值尚不確定。2015指南建議CCF數值越高越好，目標比例不低於60%。
7、2015指南高質量CPR要素
2015指南高質量CPR要素包括：①以100～120次/分的速率實施胸外按壓；②按壓深度至少達到5cm，不超過6cm，並建議使用反饋裝置；③每次按壓後讓胸廓完全回彈，避免在按壓間隙倚靠在患者胸部；④盡可能減少按壓中斷，兩次按壓中斷時間應小於10秒；⑤給予患者足夠的通氣（30次按壓後2次人工呼吸，每次通氣持續1秒鐘，每次須使胸部隆起）；避免過度通氣（即呼吸次數太多，或呼吸用力過度）。
8、關於嬰兒和兒童的BLS順序更改
2015指南嬰兒和兒童的BLS順序的更改與成人相同，即由“檢查反應→檢查呼吸→啟動應急反應系統→檢查脈搏→CPR”更改為“檢查反應→啟動應急反應系統→同時檢查呼吸和脈搏→CPR”。CPR的順序仍為“按壓→氣道→通氣”，這與2010年完全相同，沒有新證據顯示要作出更改。1名施救者時按壓-通氣比為30:2，2名以上施救者時按壓-通氣比為15:2。
按壓深度也未進行更改，依然強調足夠深度的按壓，兒童至少為胸部前後徑的1/3，或大約5cm，嬰兒至少為胸部前後徑的1/3，或大約4cm。2015指南對嬰兒和兒童胸外按壓速率作出與成人相同的更改，即至少100次/分，不超過120次/分，作出這一更改的主要目的是為瞭便於培訓和記憶，並沒有足夠的兒科方面數據資料支持。
9、置入高級氣道後通氣頻率的改變
2015指南建議，不論成人、兒童和嬰兒，在心肺復蘇中置入高級氣道後，醫護人員應以每6秒進行1次人工呼吸（每分鐘10次），同時進行持續胸部按壓。而2010指南中置入高級氣道後應每6～8秒給予1次呼吸（每分鐘8～10次）。作出這一更改的主要目的是為瞭便於學習、記憶和實施。
2015心肺復蘇指南關於通氣頻率的建議：對於無脈搏“成人”患者，建立高級氣道前按壓-通氣比30:2，建立高級氣道後應進行持續胸外按壓且每6秒進行1次人工呼吸；對於有脈搏無呼吸或僅喘息患者每5～6秒進行1次人工呼吸（每分鐘10～12次）。
10、關於亞低溫治療的更改
2015指南建議，所有在心臟驟停後恢復自主循環（Return of Spontaneous Circulation，ROSC ROSC）仍然昏迷的成年患者都應采用目標溫度管理（Targeted Temperature Management，TTM），目標溫度為32℃～36℃之間，並至少維持24小時。而2010指南亞低溫治療的目標溫度是32℃～34℃，維持12～24小時。
研究顯示，對於心臟驟停後恢復自主循環但仍然昏迷的成人患者，誘導性低溫治療能改善神經功能預後。昏迷的界定是指ROSC後患者對語言指令缺乏有意義的反應。最近的一項高質量研究對比瞭36℃和33℃兩種溫度管理，發現兩者的結果相近。
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考慮到33℃並不優於36℃，建議臨床醫師可以根據偏好或臨床因素從一個較寬的范圍內選擇目標溫度。2015指南亦不建議在院前對ROSC患者快速輸註冷靜脈註射液降溫。
以前認為，較早開始降溫可能更有優勢，而且入院前開始降溫可能有助於促使或鼓勵入院後繼續降溫。近期發表的高質量研究並未顯示入院前降溫有優勢，而且確認瞭入院前使用冷靜脈註射液降溫可能導致並發癥。
11、取消血管加壓素（Vasopressin）
證據表明，心臟驟停時給予腎上腺素和加壓素都可以改善ROSC，因此2010指南建議靜脈/骨內推註一劑40單位加壓素可代替第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。對現有證據的審查顯示，這兩種藥物的效果相似，聯合使用腎上腺素和加壓素，相比單獨使用腎上腺素沒有優勢。為瞭簡單起見，2015指南已從成人心臟驟停流程中去除加壓素，而隻建議使用標準劑量的腎上腺素治療心臟驟停。
12、對心搏停止/PEA患者盡早使用腎上腺素
引起心臟驟停的不可電擊心律是指無脈性電活動（Pulseless Electrical Activity，PEA）和心室停搏（asystole），2010指南建議對於由不可電擊心律引發心臟驟停使用腎上腺素。一項針對不可電擊心律心臟驟停的大規模觀察性研究比較瞭1～3分鐘內給予腎上腺素和3個更晚時間段內（4～6分鐘，7～9分鐘，及9分鐘以上）給予腎上腺素。該研究發現，及早給予腎上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神經功能完好存活率。因此，2015指南仍然建議對此類患者使用腎上腺素，並且進一步強調“盡可能早”。
13、新增關於使用納洛酮的建議
2015指南新增瞭關於納洛酮在心肺復蘇中使用的意見，主要針對的是一類特殊的人群，即已知或疑似阿片類藥物成癮/中毒的患者。當阿片類藥物過量或中毒時，有可能出現明顯的呼吸抑制，看上去與心臟驟停非常相似而難以區分，因為觸摸頸動脈時很難確定患者是否有脈搏。納洛酮可能幫助這些看似心臟驟停，而實際為嚴重呼吸抑制的無反應患者。
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因此2015指南建議，對於可疑患者，如果無反應且無正常呼吸但有脈搏，可由經過正規培訓的非專業施救者和BLS施救者在提供標準BLS救治的同時，給予肌肉註射（IM）或鼻內給予（IN）納洛酮。如果不能確切觸及脈搏，這些患者應按心臟驟停患者管理，應優先進行高質量心肺復蘇措施，同時肌肉註射（IM）或鼻內給予（IN）納洛酮。
不論上述哪種情況，急救人員在等待患者對納洛酮有任何反應時不應延誤啟動EMS等標準復蘇程序，也不應延誤進行更高級的醫療措施。應當註意的是，沒有證據表明應用納洛酮對心臟驟停本身是有益的，不論是否為阿片類物質過量引起。納洛酮的使用僅僅是幫助那些嚴重呼吸抑制導致無呼吸患者看上去與心臟驟停相似的患者。在之前的2010心肺復蘇指南中針對急救人員、非醫護人員或BLS提供者的建議不包括納洛酮給藥。
14、孕期心臟驟停心肺復蘇的更改
治療孕期婦女心臟驟停的首要任務是提供高質量CPR和減輕主動脈下腔靜脈壓力。2010指南建議：仰臥位徒手將子宮向左側移位以減輕主動脈下腔靜脈壓力，如果這項技術不成功，醫護人員應考慮使用一個固定的楔形物品支撐患者的骨盆和胸部，使之向左側傾斜27°至30°。
由於認識到高質量CPR至關重要，而側傾與高質量CPR不可兼得，故2015指南刪掉瞭側傾的建議，並加強瞭側邊子宮移位的建議：當宮底高度超過肚臍水平時應徒手將子宮向左側移位。
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